Diagnóstico Clínico
Lesões Cutâneas

Na apresentação cutânea da LTA as lesões de pele podem caracterizar a forma localizada (única ou múltipla), a forma disseminada (lesões muito numerosas em várias áreas do corpo) e a forma difusa. Na maioria das vezes a doença apresenta-se como uma lesão ulcerada única. Nas formas localizada e disseminada, a lesão ulcerada franca é a mais comum e se caracteriza por úlcera com bordas elevadas, em moldura.
O fundo é granuloso, com ou sem exsudação.
Em geral, as úlceras são indolores. Observam-se também outros tipos de lesão como úlcero-crostosa, impetigóide, ectimatóide, úlcero-vegetante, verrucosa, tuberosa, linquenóide e outras. Nestas formas, na fase inicial, é freqüente a linfangite e/ou adenopatia satélite, que poderia preceder a lesão de pele. Às vezes no cordão linfático podem se desenvolver nódulos, que se ulceram, lembrando a esporotricose.
As formas localizada e disseminada costumam responder bem à terapêutica tradicional. Na forma difusa, rara, as lesões são papulosas ou nodulares, deformantes e muito graves, distribuindo-se amplamente na superfície corporal, podendo assemelhar-se à hanseníase Virchowiana. Evolui mal por não responder adequadamente à terapêutica.
Lesões Mucosas

A apresentação mucosa da LTA é na maioria das vezes secundária às lesões cutâneas, surgindo geralmente meses ou anos após a resolução das lesões de pele. Às vezes, porém, não se identifica a porta de entrada supondo-se que as lesões sejam originadas de infecção subclínica. São mais freqüentemente acometidas as cavidades nasais, seguidas da faringe, laringe e cavidade oral. Portanto, as queixas mais comuns no acometimento nasal são obstrução, epistaxes, rinorréia e crostas; da faringe, odinofagia; da laringe, rouquidão e tosse; da cavidade oral, ferida na boca.
As lesões podem ser discretas com poucos sintomas, daí a necessidade de sempre se buscar a identificação de doença em mucosas. Ao exame clínico, pode-se observar nas mucosas atingidas infiltração, ulceração, perfuração do septo nasal, lesões ulcero vegetantes, ulcero crostosas em cavidades nasal, ulcero destrutivas. Poderá ocorrer destruição parcial ou total da pirâmide nasal e outras estruturas acometidas na boca. Outras mucosas, como língua e órgãos genitais, são raramente atingidas.
A presença de uma ou várias cicatrizes atróficas em pele ou história de úlcera cutânea com evolução prolongada, ao lado das queixas acima referidas, reforçam o diagnóstico clínico de leishmaniose mucosa. A ausência de cicatrizes não afasta a suspeita clínica de acometimento mucoso por leishmaniose.
A apresentação mucocutânea da LTA em que se verifica a presença de lesões associadas na pele e na mucosa, pode ser concomitante (o acometimento mucoso à distância da lesão ativa em pele), ou contígua (o comprometimento mucoso ocorre por extensão da lesão de pele situada próxima de mucosas).
O diagnóstico precoce de lesão mucosa é essencial para que a resposta terapêutica seja mais efetiva e sejam evitadas as seqüelas deformantes e/ou funcionais.
Comprometimento ganglionar

O comprometimento ganglionar pode ser primário (enfartamento de gânglios precedendo a lesão de pele) ou secundário (enfartamento de cadeia ganglionar na região da lesão de pele, após a identificação desta).
Diagnósticos Diferenciais

Nas lesões cutâneas, devem ser excluídas as úlceras traumáticas, as úlceras de estase, a úlcera tropical, úlceras de membros inferiores por anemia falciforme, piodermites, paracoccidioidomicose, esporotricose, cromomicose, neoplasias cutâneas, sífilis e tuberculose cutânea. A hanseníase virchowiana deverá ser excluída, principalmente no diagnóstico diferencial da leishmaniose cutânea difusa.
Nas lesões mucosas, o diagnóstico diferencial deve ser feito com a paracoccidioidomicose, hanseníase virchowiana, rinoscleroma, bouba, sífilis terciária, granuloma médio facial e neoplasias.
Métodos Auxiliares de Diagnóstico

Baseiam-se na evidenciação do parasita e em provas imunológicas. O material para evidenciação do parasita nos diversos exames direto ou indiretos pode ser a pele, mucosa ou gânglios acometidos.
Exame parasitológico

A evidenciação do parasita é feita através de exames direto e indireto. Para a pesquisa direta são utilizados os seguintes procedimentos: escarificação, punção aspirativa e biópsia com impressão por aposição (*). O sucesso no encontro dos parasitas é inversamente proporcional ao tempo de evolução da lesão cutânea, sendo raro após 1 ano.
A escarificação pode ser realizada na borda da lesão ulcerada mais recente sem secreção purulenta ou na superfície da lesão não ulcerada, utilizando-se um estilete descartável, lâmina de bisturi estéril ou palito de madeira, com extremidade em bisel, previamente esterilizado. Com o material coletado, realiza-se um esfregaço em lâmina. Na medida do possível coletar material abundante para aumentar a chance de positividade.
A punção aspirativa pode ser realizada utilizando-se uma seringa de 5 ml e agulha de 25 x 8, com 3 ml de solução salina estéril. Em centros de referência este procedimento pode ser realizado na investigação de comprometimento ganglionar primário.
A impressão por aposição é realizada através da compressão do fragmento de tecido, obtido por biópsia, sobre uma lâmina microscópica, após retirada do exsudato em uma superfície absorvente. Tanto o esfregaço como a impressão devem ser realizados sobre lâmina de vidro previamente desengordurada e seca. O material coletado deve ser fixado em metanol durante 3 minutos e corado pelas técnicas de Giemsa ou Leishman.
Histopatologia

A biópsia pode ser feita com “punch” de 4 a 7 mm de diâmetro, ou em cunha, com o uso de bisturi. Nas lesões ulceradas deve-se preferir a borda da lesão que, em geral, mostra aspecto tumefeito e hiperêmico. O local a ser biopsiado deve ser limpo com água e sabão, álcool iodado ou álcool a 95%. Os parasitas, quando presentes, são encontrados em vacúolos intracitoplasmáticos dos macrófagos ou nos espaços intercelulares, geralmente isolados. O diagnóstico de certeza pela histopatologia somente é dado quando se identifica nos tecidos o parasita. A experiência brasileira, em termos globais, revelou não ser alta a sensibilidade deste método. Indiscutivelmente a sensibilidade aumenta quanto mais recente for o caso.
Cultivo

É um método de confirmação etiológica e permite a definição da espécie de Leishmania envolvida. O parasita cresce relativamente bem em meios de cultivo, como o NNN e o LIT entre 24° a 26° C. Após o quinto dia já podem ser encontradas formas promastigotas do parasita. Para manter o parasita por longo tempo, o meio de escolha é NNN, enriquecido com uma fase líquida de LIT-BHI. O material pode ser obtido por punção-aspirativa ou por biópsia. O material obtido através de punção-aspirativa pode ser inoculado diretamente no meio de cultivo, enquanto que o obtido por biópsia deve ser colocado em solução salina com antibióticos (5.000.000UI de Penicilina e 1g de estreptomicina ou garamicina 2g, por ml de solução salina) durante 24 horas, à temperatura de 4° C. Após este procedimento, coloca-se o material no meio de cultivo.
A Inoculação em animais de laboratório

O animal de escolha é o hamster (Mesocricetus auratus) e os locais de preferência são as extremidades, principalmente as patas posteriores. O inóculo deve ser obtido a partir de uma suspensão homogeneizada do material de biópsia em solução salina estéril. As lesões no hamster desenvolvem-se tardiamente, sendo este método reservado para pesquisas. A L.(L) amazonensis e a L. (V.) guyanensis são os parasitas mais fáceis de serem detectados pelos métodos parasitológicos descritos.
Diagnóstico imunológico: o diagnóstico imunológico pode ser feito através da:
Reação de Montenegro (IRM), que traduz a resposta alérgica de hipersensibilidade celular retardada. A reação de Montenegro é realizada através da inoculação intradérmica de 0,1ml do antígeno padronizado em 40ug N/ml, na face anterior do antebraço esquerdo na pele sadia 2 a 3 cm abaixo da dobra antecubital. A leitura deve ser feita após 48 a 72 horas. A reação é considerada positiva quando a induração resultante for igual ou maior que 5 milímetros. É um teste de grande valor preditivo devido à sua sensibilidade, sendo positivo em mais de 90% dos casos de LTA exceto nas áreas onde predomina a L.(L) amazonensis onde a positividade pode ser bem mais baixa. Pode apresentar-se negativa nos seguintes casos:
nos primeiros 30 dias após início das lesões, excepcionalmente se prolongando;
nos casos de leishmaniose disseminada pode também ser negativa, positivando-se no decorrer do tratamento;
na Leishmaniose cutâneo-difusa;
na Leishmaniose Visceral;
em pacientes imunodeprimidos.
A reação de Montenegro pode ser positiva por exposição prévia ao parasita, sem aquisição da doença. Em população de área endêmica, na ausência de lesão ativa ou cicatriz, a positividade do Montenegro varia ente 20% e 30%. A positividade ao teste de Montenegro tem maior expressão no diagnóstico em pacientes recentemente introduzidos em áreas endêmicas. A reação de Montenegro geralmente permanece positiva após a cicatrização da lesão cutânea tratada ou curada espontaneamente. Nas lesões mucosas a positividade ao teste de Montenegro é mais intensa, podendo ocorrer até ulceração e necrose local.
Imunofluorescência indireta (IFI) e testes imunoenzimáticos (ELISA), expressam os níveis de anticorpos circulantes sendo realizadas em centros de referência. A positividade destes exames está associada ao tempo de evolução da doença sendo mais freqüente em presença de comprometimento de mucosas.
Tratamento

Os antimoniais pentavalentes são indicados para o tratamento de todas as formas de leishmaniose tegumentar, embora as formas mucosa e mucocutânea exijam maior cuidado, por apresentarem respostas mais lentas e maior possibilidade de recidivas. Visando padronizar o esquema terapêutico, a OMS recomenda que a dose deste antimonial seja calculada em mg/SbV/Kg/dia, SbV significando antimômio pentavalente. O antimonial – N- metil glucamina, apresenta-se, comercialmente, em frasco de 5ml, que contém 1,5g do antimonial bruto, correspondente a 425mg do antimônio pentavalente (SbV – antimônio pentavalente). Portanto, 1 ampola com 5ml tem 425mg de SbV, e cada ml contém 85mg de SbV. Não havendo resposta satisfatória com o tratamento pelos antimoniais pentavalente, as drogas de segunda escolha são a Anfotericina B e a Pentamidina.
Antimoniato de N-metil-glucamina (Glucantime) (droga de 1ª escolha):
Lesões Cutâneas

Nas formas localizada e disseminada a dose recomendada varia entre 10mg a 20mg SbV/Kg/dia. Sugere-se 15mg SbV/Kg/dia, para o adulto e 20 mg SbV/Kg/dia para crianças durante 20 dias seguidos. Se não houver cicatrização completa após três meses (12 semanas) do término do tratamento, o esquema deverá ser repetido apenas uma vez. Em caso de não resposta, utilizar uma das drogas de segunda escolha. Na forma difusa a dose é de 15mg/SbV/Kg/dia, durante 20 dias seguidos. Na fase inicial, pode responder ao antimonial, porém são freqüentes as múltiplas recidivas, sendo necessário encaminhar o paciente para serviços especializados.
Lesões Mucosas

Em todas as formas de acometimento mucoso a dose recomendada é de 20mg/SbV/Kg/dia, durante 30 dias seguidos, de preferência em ambiente hospitalar. Se não houver cicatrização completa após três meses (12 semanas) do término do tratamento, o esquema deverá ser repetido apenas uma vez. Em caso de não resposta, utilizar uma das drogas de segunda escolha.
Modo de Aplicação

As aplicações devem ser por via parenteral, intramuscular ou endovenosa, no final do dia, para possibilitar o repouso após a aplicação. Por via intramuscular podem apresentar o inconveniente da dor local. Sugere-se, então, alternância dos locais de aplicação. Por via endovenosa, não há necessidade de diluição. A aplicação, com agulha fina, deve ser lenta (duração de 5 minutos).
Contra-indicações

Não deve ser administrado em gestantes e portadores de tuberculose pulmonar e malária. Nos casos de tuberculose pulmonar ou malária deve ser efetuado o tratamento destes primeiramente. Há restrições para o tratamento de portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e Doença de Chagas, havendo necessidade de avaliação e monitorização rigorosa para orientação da conduta terapêutica.
Efeitos Colaterais

Podem ocorrer um ou mais efeitos colaterais, na seguinte ordem de freqüência: artralgia, mialgia, inapetência, náuseas, vômitos, plenitude gástrica, epigastralgia, pirose, dor abdominal, prurido, febre, fraqueza, cefaléia, tontura, palpitação, insônia, nervosismo, choque pirogênico, edema, insuficiência renal aguda (IRA). Pode ainda ocorrer erupção de herpes zoster.
Essas queixas são, geralmente, discretas ou moderadas e raramente exigem a suspensão do tratamento. Porém, nas doses de 20mg/SbV/Kg/dia, o antimonial pode atingir o limiar de toxicidade, podendo levar a alterações cardíacas e/ou renais que obriguem a interrupção do tratamento. Por isso deve-se proceder ao acompanhamento eletrocardiográfico semanal e avaliação da função renal, especialmente em pacientes acima de 50 anos.
Algumas vezes, no início do tratamento, há uma exacerbação do quadro clínico, com aumento do infiltrado, eritema das lesões, aumento da secreção nasal e faríngea. Presume-se que isto decorra de uma resposta aos antígenos liberados com a morte do parasita (reação do tipo Jarich-Herxheimer). Em casos de lesões de laringe, pode ocorrer edema e insuficiência respiratória aguda. Por isso é aconselhável que a medicação seja administrada por equipe especializada, em paciente hospitalizado e com possibilidade de ser traqueostomizado com urgência.
Recomendações: é necessária a abstinência de bebidas alcoólicas durante o período de tratamento, devido a alterações hepáticas. Também é recomendável o repouso físico durante o tratamento.
Tratamento para crianças: emprega-se o mesmo esquema terapêutico utilizado para o tratamento de pacientes adultos, com a recomendação da dosagem de 20mg/SbV/Kg/dia devido à melhor tolerância da criança aos antimoniais. É necessário apenas uma avaliação em cada caso com vistas a orientar a escolha da melhor via de administração (intramuscular ou endovenosa).
Drogas de 2ª escolha
Anfotericina B (Fungizon)

É a droga de segunda escolha, empregada quando não se obtém resposta ao tratamento com antimonial pentavalente ou na impossibilidade de seu uso. É a mais eficaz nas manifestações mucosas da leishmaniose, sendo as recidivas menos freqüentes. É importante esclarecer que a medicação deve ser feita sob vigilância, em serviços especializados, com o paciente hospitalizado.
Dose

Inicia-se com 0,5mg/kg/dia, aumentando gradualmente até 1mg/Kg em dias alternados, sem contudo ultrapassar a dose total de 50mg em cada aplicação.
Deve ser administrada até atingir as seguintes doses totais:
na forma cutânea: 1 a 1, 5g; e
nas formas mucosa e mucocutânea: 2,5 a 3g.
Se necessário, a dose total poderá ser elevada, desde que o paciente esteja sob vigilância clínica rigorosa, acompanhada das provas laboratoriais (uréia, creatinina e potássio), que permitam avaliar, principalmente, a função renal. O exame ECG também deverá ser realizado. Realizar avaliação clínica e laboratorial no início do tratamento, com exames bioquímicos do sangue para avaliação das funções renal (uréia e creatinina) e hepática (dosagem de bilirrubinas, transaminases e fosfatase alcalina) e hemograma, seguindo-se reavaliações semanais durante o tratamento. Em idosos, a reavaliação da função renal e cardíaca deve ser feita duas vezes por semana.
Modo de Aplicação

Deve ser administrada por via endovenosa, gota a gota, lentamente (4 horas de infusão), diluída em soro glicosado a 5%, utilizando equipo em “Y”, sendo um frasco com anfotericina e outro com 50 a 100mg de hidrocortisona, para a prevenção da flebite.
Contra-indicação: é contra-indicada a administração da anfotericina B em gestantes, cardiopatas, nefropatas e hepatopatas.
Efeitos Colaterais
São de ocorrência muito freqüente

Febre, anorexia, náuseas, vômitos e flebite, que podem ser atenuados ou evitados usando-se antipiréticos, antieméticos, ou 50 a 100mg de hidrocortisona, acrescentados ao soro.
Outros efeitos colaterais importantes que geralmente surgem no decorrer do tratamento são
Hipopotassemia, insuficiência renal, anemia, leucopenia, alterações cardíacas.
Pentamidina

É usada como medicamento alternativo nos casos que não respondem aos antimoniais pentavalentes ou na impossibilidade de seu uso. Tem-se obtido bons resultados, com baixas doses, na L. (V.) guyanensis.
Dose e Modo de Aplicação

Classicamente a dose recomendada é de 4mg/Kg/dia, por via intramuscular profunda, de 2 em 2 dias, recomendando-se não ultrapassar a dose total de 2g. O paciente deverá ficar em repouso 15 minutos antes e após as injeções.
Face à sua ação hipoglicemiante, a pentamidina deve ser administrada após a alimentação. Na Região Amazônica, em portadores de L. (V.) guyanensis, tem-se obtido bons resultados terapêuticos, com a dose total de 720mg, cujos efeitos colaterais são mínimos. Cada frasco/ampola contém 300mg. Apresenta-se sob a forma de dois sais, o mesilato e o isotionato, dando-se preferência ao último, pelas vantagens que possui em relação ao outro, quanto aos efeitos colaterais.
Contra – indicação: gestantes e portadores de diabetes, insuficiência renal, insuficiência hepática e doenças cardíacas; e em crianças com peso inferior a 8 kg.
Efeitos Colaterais

As reações adversas mais freqüentes são: dor, induração e abcessos estéreis no local da aplicação, além de náuseas, vômitos, tonturas, adinamia, mialgias, cefaléia, hipotensão, lipotímias, síncope, hipoglicemia e hiperglicemia. O Diabetis mellitus pode se manifestar a partir da administração da dose total de 1 grama. Recomenda-se o acompanhamento clínico e a realização de exame bioquímico do sangue para avaliação das funções renal (dosagem de uréia e creatinina) e hepática (dosagem das transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina), periodicamente, no curso do tratamento, bem como a dosagem da glicemia e o acompanhamento eletrocardiográfico antes, durante e no final do tratamento. A glicemia deve ser acompanhada mensalmente, durante um período de seis meses, quando ultrapassar a dose total de 1g.
Critérios de cura: o critério de cura é clínico e recomenda-se que seja feito o acompanhamento mensal do paciente.
Forma cutânea

O critério de cura é definido pelo aspecto clínico das lesões: reepitelização das lesões ulceradas, regressão total da infiltração e eritema, até 3 meses após a conclusão do esquema terapêutico.
Forma mucosa

O critério de cura é clínico definido pela regressão de todos os sinais e comprovado pelo exame otorrinolaringológico, até 3 meses após a conclusão do esquema terapêutico. Na ausência do especialista, o clínico deve ser treinado para realizar pelo menos rinoscopia anterior. Nos locais onde não há clínico, o paciente deve ser encaminhado para o serviço de referência, para avaliação da cura.
Acompanhamento: o paciente deve retornar mensalmente à consulta durante três meses consecutivos após o término do esquema terapêutico para ser avaliada a cura.
Situações que podem ser observadas
Tratamento regular

Forma cutânea – é definido como aquele caso que utilizou 10 a 20 mg SbV/Kg/dia em até 30 dias, não ocorrendo intervalo superior a 72 h entre as doses.
Forma mucosa – é definido como aquele caso que utilizou 20 mg SbV/Kg/dia em até 40 dias, não ocorrendo intervalo superior a 72 h entre as doses.
Tratamento irregular

forma cutânea e mucosa – é definido como aquele caso que ultrapassou o tempo previsto para um tratamento regular ou que tenha ocorrido um intervalo superior a 72 horas entre as doses.
Falha Terapêutica – é definida como aquele caso que mesmo tendo realizado dois esquemas terapêuticos regulares não apresentou melhora clínica.
Recidiva: é definida como reaparecimento de lesão no mesmo local do processo anterior, a menos de um ano, após a cura clínica deste.
Abandono (sem seguimento do caso): paciente que não tendo recebido alta não compareceu até 30 dias após o terceiro agendamento para avaliação da cura. O 3º agendamento se refere ao 3º mês após o término no esquema terapêutico, período destinado ao acompanhamento do caso e a avaliação da cura.
Conduta frente às situações que podem ser observadas:
Tratamento regular

O paciente deve retornar mensalmente à consulta, durante três meses após o término do esquema terapêutico, para ser avaliado. Poderá receber alta no transcorrer deste período ou ser indicado o retratamento ao final de 3 meses.
Tratamento irregular

Caso o paciente tenha utilizado mais de 50% das doses preconizadas, observa-se as seguintes condutas:
Cura clínica

Alta
Melhora clínica

Observação por até 3 meses, quando será reavaliado para alta ou, ao final deste período, dar reinício ao esquema terapêutico completo;
Sem melhora

Iniciar de imediato o esquema terapêutico.
Caso o paciente tenha utilizado menos de 50% das doses prescritas, iniciar de imediato o esquema terapêutico completo, a não ser que se apresente clinicamente curado.
Abandono

Início do esquema terapêutico, a não ser que se apresente clinicamente curado.
ASPECTOS CLÍNICOS
Descrição
As manifestações clínicas da Leishmaniose Visceral refletem o equilíbrio entre a multiplicação dos parasitos nas células do sistema fagocítico mononuclear (SFM), a resposta imunitária do indivíduo e as alterações degenerativas resultantes desse processo. Desse modo, observa-se que muitos dos infectados apresentam forma inaparente ou oligossintomática da doença, e que o número de casos graves ou com o cortejo de sintomatologia manifesta é relativamente pequeno em relação ao de infectados. Para facilitar o estudo pode-se classificar o Calazar da seguinte forma:
Inaparente: paciente com sorologia positiva, ou teste de leishmanina (IDRM) positivo ou encontro de parasito em tecidos, sem sintomatologia clínica manisfesta.
Clássica
Cursa com febre, astenia, adinamia, anorexia, perda de peso e caquexia. A hepatoesplenomegalia é acentuada, micropoliadenopatia generalizada, intensa palidez de pele e mucosas, conseqüência de severa anemia. Observa-se queda de cabelos, crescimento e brilho dos cílios e edema de membros inferiores. Os fenômenos hemorrágicos são de grande monta: gengivorragias, epistaxes, equimoses e petéquias. As mulheres freqüentemente apresentam amenorréia. A puberdade fica retardada nos adolescentes e o crescimento sofre grande atraso nas crianças e jovens. Os exames laboratoriais revelam anemia acentuada, leucopenia, plaquetopenia (pancitopenia), hiperglobulinemia e hipoalbuminemia.
Oligossintomática
A febre é baixa ou ausente, a hepatomegalia está presente, esplenomegalia quando detectada é discreta. Observa-se adinamia. Ausência de hemorragias e caquexia.
Aguda
O início pode ser abrupto ou insidioso. Na maioria dos casos, a febre é o primeiro sintoma, podendo ser alta e contínua ou intermitente, com remissões de uma ou duas semanas. Observa-se hepatoesplenomegalia, adinamia, perda de peso e hemorragias. Ocorre anemia com hiperglobulinemia. Geralmente não se observa leucopenia ou plaquetopenia.
Refratária
Na realidade é uma forma evolutiva do Calazar clássico que não respondeu ao tratamento, ou respondeu parcialmente ao tratamento com antimoniais. É clinicamente mais grave, devido ao prolongamento da doença sem resposta terapêutica.
Os pacientes com Calazar, em geral, têm como causa de óbito as hemorragias e as infecções associadas em virtude da debilidade física e imunológica.
Diagnóstico Diferencial
Muitas entidades clínicas podem ser confundidas com o Calazar, destacando-se, entre elas, a Salmonelose de curso prolongado (associação de esquistossomose com salmonela ou outra enterobacteria), cujas manifestações clínicas se superpõem perfeitamente ao quadro da Leishmaniose Visceral. Em muitas situações, esse diagnóstico diferencial só pode ser concluído através de provas laboratoriais, já que as áreas endêmicas se superpõem em grandes faixas do território brasileiro. Soma-se a esta entidade outras patologias: malária, brucelose, febre tifóide, esquistossomose hepatoesplênica, forma aguda da doença de Chagas, linfoma, mieloma múltiplo, etc.
Complicações: várias complicações são citadas por autores brasileiros e estrangeiros, a seguir apontamos as complicações mais frequentes quais sejam:
Afecções pleuropulmonares, geralmente precedidas de bronquites
Complicações intestinais
Hemorragias gengivais
Traqueobronquites agudas
Anemia aguda em fase adiantada da doença, podendo levar o doente ao óbito
Tratamento
Os compostos antimoniais pentavalentes são considerados como primeira escolha no tratamento da leishmaniose visceral. As formulações de natimonial pentavalente (Sbv) disponíveis no mercado são à base de antimoniato N-metil-glucamina e estibogluconato de sódio.
Cada ampola de antimoiato N-metil-glucamina tem 5 ml, contendo 425 mg de Sbv. O estibogluconato de sódio apresenta-se também em ampolas de 5 ml, porám contendo 500 mg de Sbv.
O esquema terapêutico recomendado neste guia refere-se apenas ao antimoniato N-metil-glucamina, em razão da larga experiência de seu uso no país.
20 mg de Sbv Kg/dia, por via endovenosa ou intramuscular, com limite máximo de 4 ampolas/dia, por no mínimo 20 e no máximo 40 dias consecutivos.
Deve-se fazer acompanhamento clínico do caso e quando possível acompanhamento laboratorial para detecção de possíveis manifestações de intoxicação (hemograma e ECG).
Efeitos colaterais
Artralgias, mialgia, adinamia, anorexia, náuseas, vômitos, plenitude gástrica, pirose, dor abdominal, prurido, febre, fraqueza, cefaléia, tontura, palpitação, insônia, nervosismo, choque pirogênico, edema, herpes zoster, insuficiência renal aguda e arritmias. As manifestações digestivas de intolerância não conduzem à suspensão do tratamento e sim ao tratamento sintomático delas. Os pacientes com manifestações mais graves de intoxicação- arritmias – devem ser conduzidos a um serviço capaz de fazer o acompanhamento cardiológico e dar continuidade ao tratamento. Muitos pacientes são resistentes ao glucantime e devem ser tratados com Anfotericina B, sob orientação e acompanhamento médico em hospitais de referência, em virtude da toxicidade da droga. Outro medicamento disponível é a pentamidina, porém sua eficácia é bastante variável e pode causar efeitos colaterais severos. Os casos graves de Calazar devem ser internados e tratados em hospitais de referência. Os casos leves ou intermediários podem ser tratados em ambulatório.
Contra-indicações
Não deve ser administrado em gestantes, portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias, doença de Chagas e tuberculose pulmonar.
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR
A Leishmaniose Tegumentar Americana é uma doença infecciosa causada por protozoários do gênero Leishmania, que acomete pele e mucosas.
É uma zoonose em franca expansão geográfica no Brasil, sendo uma das infecções dermatológicas mais importantes, não só pela freqüência, mas principalmente pelas dificuldades terapêuticas, deformidades e seqüelas que pode acarretar. Ela vem ocorrendo de forma endêmico-epidêmica apresentando diferentes padrões de transmissão, relacionados não somente à penetração do homem em focos silvestres, freqüentemente em áreas de expansão de fronteiras agrícolas. Tem-se evidenciado a ocorrência da doença em áreas de colonização antiga. Nestas, tem-se discutido a possível adaptação dos vetores e parasitas a ambientes modificados e reservatórios. É importante problema de saúde pública pela sua magnitude, transcendência e pouca vulnerabilidade às medidas de controle.
Agente Etiológico: há diferentes subgêneros e espécies de Leishmanias, sendo as mais importantes no Brasil:
Leishmania (Leishmania) amazonensis: distribuída pelas florestas primárias e secundárias da Amazônia (Amazonas, Pará, Rondônia e sudoeste do Maranhão), particularmente em áreas de igapó e de floresta tipo “várzea”. Sua presença amplia-se para o Nordeste (Bahia, Ceará, Piauí), Sudeste (Minas Gerais) e Centro-Oeste (Goiás, Mato Grosso).
Leishmania (Viannia) guyanensis: aparentemente limitada ao norte da Bacia Amazônica (Amapá, Roraima, Amazonas e Pará) e estendendo-se pelas Guianas, é encontrada principalmente em florestas de terra firme – áreas que não se alagam no período de chuvas.
Leishmania (Viannia) braziliensis: tem ampla distribuição – do sul do Pará ao Nordeste, atingindo também o centro-sul do país e algumas áreas da Amazônia Oriental. Na Amazônia, a infecção é usualmente contraída em áreas de terra firme.
Além destas, existem outras espécies de Leishmania recentemente descritas: L.(V) lainsoni; L. (V) naiffi, com poucos casos humanos no Pará; L.(V) shawi encontradas nos estados do Pará e Maranhão.
Reservatório: varia conforme a espécie da Leishmania:
Leishmania (Leishmania) amazonensis: marsupiais e, principalmente, o roedor “rato-sóia” (Proechymis), além do Oryzomys.
Leishmania (Vianna) guyanensis: vários mamíferos foram identificados como hospedeiros naturais, tais como a preguiça (Choloepus didactylus), o tamanduá (Tamanduá tetradactyla), marsupiais e roedores.
Leishmania (Viannia) braziliensis: até o momento não se conseguiu identificar definitivamente nenhum animal silvestre como reservatório; no entanto, é freqüente o encontro de várias espécies domésticas albergando, em proporção expressiva, o parasita, como o cão (Ceará, Bahia, Espírito Santo, Rio de Janeiro e São Paulo), eqüinos e mulas (Ceará, Bahia e Rio de Janeiro) e roedores domésticos ou sinantrópicos (Ceará e Minas Gerais).
Modo de Transmissão
O modo de transmissão é através da picada de várias espécies de flebotomíneos (mosquito palha, cangalhinha, tatuquira etc), pertencentes a gêneros (Lutzomyia), dependendo da localização geográfica. Assim como os reservatórios, os vetores também mudam de acordo com a espécie de Leishmania:
Leishmania (L) amazonensis: os vetores são Lu. flaviscutellata, Lu. reducta e Lu. olmeca nociva (Amazonas e Rondônia), que têm hábitos noturnos, vôo baixo e são pouco antropofílicos.
Leishmania (V) guyanensis: os vetores são Lu.anduzei, Lu. whitmani e Lu. umbratilis que é o principal vetor, costumando pousar durante o dia em troncos de árvores e atacar o homem em grande quantidade quando perturbado.
Leishmania (Viannia) braziliensis: em área silvestre o único vetor demonstrado transmissor foi o Psychodopigus wellcomei, encontrado na Serra dos Carajás, altamente antropofílico, picando o homem mesmo durante o dia e com grande atividade na estação das chuvas. Em ambientes modificados, rural e peri domiciliar, são mais freqüentemente implicadas a Lu. whitmani, Lu. intermedia, Lu. migonei.
Período de Incubação: em média, de 1 mês, pode ser mais curto (2 semanas) ou mais longo (de 6 a 12 meses).
Distribuição
A LTA encontra-se, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), entre as seis doenças infecto-parasitárias de maior importância.
Distribui-se amplamente no continente americano, estendendo-se do sul dos Estados Unidos até o norte da Argentina. No Brasil, tem sido assinalada em praticamente todos os estados, constituindo, portanto, uma das afecções dermatológicas que merece maior atenção. Na década de 50, houve uma diminuição geral da ocorrência da LTA, porém o número de casos vem crescendo progressivamente nos últimos 20 anos, descrevendo-se surtos nas regiões Nordeste, Norte, Centro-Oeste, Sudeste e Sul (estado do Paraná), caminhando para ampla endemicidade. Surtos são associados à derrubada de matas para construção de estradas e criação de povoados em regiões pioneiras. Desta forma, a Leishmaniose Tegumentar é, fundamentalmente, uma zoonose de animais silvestres, que pode atingir o homem ao entrar em contato com os focos zoonóticos. Neste caso o maior número de acometidos é de adultos jovens, do sexo masculino, que desempenham atividades de risco (garimpo, desmatamento, atividades extrativistas), nas regiões Norte e Centro-Oeste. Também ocorre casos de Leishmanioses em outras regiões do país em áreas de colonização antiga, não associadas à derrubada de matas. Neste padrão, cães, eqüinos e roedores parecem ter papel importante como reservatórios do parasito.
O perfil dos pacientes apresenta mudanças, atingindo pessoas de todos os sexos e idades. Em 10 anos – 1987 a 1996, foram notificados em média 28.000 casos anuais de Leishmaniose Tegumentar Americana.
A Leishmaniose Visceral é, primariamente, uma zoonose que afeta outros animais além do homem. Sua transmissão, inicialmente silvestre ou concentrada em pequenas localidades rurais, já está ocorrendo em centros urbanos de médio porte, em área domiciliar ou peri-domiciliar. É um crescente problema de saúde pública no país e em outras áreas do continente americano, sendo uma endemia em franca expansão geográfica.
É também conhecida como Calazar, Esplenomegalia Tropical, Febre Dundun, dentre outras denominações menos conhecidas. É uma doença crônica sistêmica, caracterizada por febre de longa duração e outras manifestações, e, quando não tratada, evolui para óbito, em 1 ou 2 anos após o aparecimento da sintomatologia.
Agente Etiológico

No Brasil, é causada por um protozoário da família tripanosomatidae, gênero Leishmania, espécie Leishmania chagasi. Seu ciclo evolutivo é caracterizado por apresentar duas formas: a amastigota, que é obrigatoriamente parasita intracelular em vertebrados, e a forma promastígota, que se desenvolve no tubo digestivo dos vetores invertebrados e em meios de culturas artificiais.
Reservatórios

No Brasil, os mais importantes reservatórios são o cão (Canis familiaris), e a raposa (Dusycion vetulus), que agem como mantenedores do ciclo da doença. O homem também pode ser fonte de infecção, principalmente quando o Calazar incide sob a forma de epidemia. Os cães infectados podem ou não desenvolver quadro clínico da doença, cujos sinais são: emagrecimento, eriçamento e queda de pêlos, nódulos ou ulcerações (mais freqüentes nos bordos das orelhas), hemorragias intestinais, paralisia de membros posteriores, ceratite com cegueira e caquexia. Pode evoluir para morte, nos casos mais graves. O reconhecimento das manifestações clínicas destes reservatórios é importante para adoção de medidas de controle da doença. Os canídeos apresentam intenso parasitismo cutâneo, o que permite uma fácil infecção do mosquito, e, por este fato, são os mais importantes elos na manutenção da cadeia epidemiológica
Modo de Transmissão

A Leishmaniose Visceral é uma antropozoonose transmitida pelo inseto hematófago flebótomo Lutzomia longipalpis, mosquito de pequeno tamanho, cor de palha, grandes asas pilosas dirigidas para trás e para cima, cabeça fletida para baixo, aspecto giboso do corpo e longos palpos maxilares. Seu habitat é o domicílio e o peridomicílio humano onde se alimenta de sangue do cão, do homem, de outros mamíferos e aves. As fêmeas têm hábitos antropofílicos, pois necessitam de sangue para desenvolvimento dos ovos.
Durante a alimentação, introduzem no hóspede, através da saliva, um peptídeo que se considera um dos mais potentes vasodilatadores conhecidos. Após 8 a 20 dias do repasto, as leishmanias evoluem no tubo digestivo destes mosquitos, que estarão aptos a infectar outros indivíduos.
Período de Incubação: varia de 10 dias a 24 meses, sendo em média 2 a 4 meses.
Período de Transmissibilidade: não ocorre transmissão direta de pessoa a pessoa. O homem pode transmitir a doença através dos insetos transmissores, na condição conhecida como Leishmaniose dérmica pós-calazar. A principal transmissão se faz a partir dos reservatórios animais enquanto persistir o parasitismo na pele ou no sangue circulante.
Suscetibilidade e Imunidade

A suscetibilidade é universal, atingindo pessoas de todas as idades e sexo. Entretanto, a incidência é maior em crianças. Existe resposta humoral detectada através de anticorpos circulantes. O Calazar é uma infecção intracelular, cujo parasitismo se faz presente nas células do sistema fagocitário mononuclear, com supressão específica da imunidade mediada por células, que permite a difusão e a multiplicação incontrolada do parasitismo. Só uma pequena parcela de indivíduos infectados desenvolve sintomatologia da doença. A infecção, que regride espontaneamente, é seguida de uma imunidade duradoura que requer a presença de antígenos, de onde se conclui que as leishmanias ou alguns de seus antígenos estão presentes no organismo infectado durante longo tempo de sua vida, depois da infecção inicial. Esta hipótese está apoiada no fato de que indivíduos imunossuprimidos (AIDS ou uso de drogas imunossupressoras) podem apresentar quadro de Calazar muito além do período habitual de incubação.
Distribuição, Morbidade, Mortalidade e Letalidade

Nas Américas, a Leishmania chagasi é encontrada desde os Estados Unidos da América do Norte (só um foco canino) até o norte da Argentina. Casos humanos ocorrem desde o México até a Argentina. No Brasil, é uma doença endêmica, mas ocorrem surtos com alguma freqüência. Está distribuída em 17 dos 27 estados da federação, atingindo quatro das 5 regiões brasileiras. Sua maior incidência encontra-se no Nordeste com 92% do total de casos, seguido pela região Sudeste (4%), a região Norte (3%), e, finalmente, a região Centro-Oeste (1%). Doença, inicialmente de distribuição rural e em pequenos centros urbanos, encontra-se em franca expansão para focos urbanos no Brasil.
Assim, observou-se no início da década de 80 surto epidêmico em Teresina e, de lá para cá, já se diagnosticou casos autóctones em São Luís do Maranhão, Fortaleza, Natal, Aracaju, Belo Horizonte, Santarém e Corumbá.
Tem-se registrado em média cerca de 1.980 casos por ano. O coeficiente de incidência da doença tem alcançado 20,4 casos/100.000 habitantes em algumas localidades de estados nordestinos, como Piauí, Maranhão e Bahia. As taxas de letalidade, que vêm sendo anotadas, chegam a 10% em alguns locais.
Calazar ou Febre Dum-Dum
É uma protozzose pela Leishmaniose donovani, que é transmitida pelos mesmos mosquitos vetores da leishmaniose tegumentar, ou seja, do gênero Lutzomya (antigamente, Phlebotomus).
Provoca febre, ascite (barriga d’água), hepatomegalia (grande fígado), esplenomegalia (aumento do baço), emagrecimento, complicações cardíacas e circulatórias.
É muito mais grave que a leishmaniose tegumentar, mais felizmente é muito mais rara, na proporção de 1 para 20 casos notificados em nosso país.
As medidas profiláticas são as mesmas da leishmaniose tegumentar.
LEISHMANIOSE VISCERAL
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Diagnóstico Sorológico
O exame sorológico é o procedimento de detecção mais fácil e eficiente para o diagnóstico do Calazar. As provas mais sensíveis, confiáveis e de fácil execução são a de imunofluorescência e a de ELISA, que podem ser realizadas na rede de laboratório do SUS.
Diagnóstico Parasitológico
Os exames são realizados de material retirado preferencialmente do baço e da medula óssea. O material deve ser colhido por punção e exige profissional treinado para praticá-la. O material pode ser examinado em lâminas coradas, inoculado em cultura ou em hamster, ou cultivado em meios apropriados.
Exames Complementares
Devido às alterações que ocorrem nas células sangüíneas e no metabolismo das proteínas é importante que se realize alguns exames laboratoriais, que servem não só para auxiliar na suspeição diagnóstica, mas também como acompanhamento do processo de cura do paciente.
Hemograma
Pode evidenciar, dependendo da forma clínica, uma pancitopenia: diminuição do número total de hemáceas, leucopenia com linfocitose relativa e plaquetopenia.
Dosagem de proteínas: há uma forte inversão da relação albumina/globulina, com padrões tão acentuados quanto no mieloma múltiplo.
Reação do formol-gel: positiva.
Fonte: gov.br